1. Как понять, есть ли у ребенка запор?
2. Бристольская шкала форм кала
3. Как классифицируют запоры?
4. Механизмы формирования запоров
5. Причины кологенных запоров
6. Причины проктогенных запоров
7. Отличия нормальной от диссинергической дефекации
8. Механизмы формирования ложного энкопреза

Запор – редкое, затрудненное, болезненное и неполное опорожнение кишечника каловыми массами различной степени плотности и диаметра, наблюдаемое в течение от двух недель до двух месяцев. 

Запор — это когда: 

СЛИШКОМ РЕДКО      СЛИШКОМ НАПРЯЖЕННО      СЛИШКОМ ПЛОТНО

Для того чтобы понять, есть у ребенка запор или он отсутствует, мы ориентируемся в первую очередь на среднюю частоту дефекации у здоровых детей раннего возраста.

У детей на грудном вскармливании, в первые 3 месяца жизни, стул может быть частым после каждого кормления. В среднем число дефекаций 3 раза в сутки.

У детей на искусственном вскармливании реже, в среднем число дефекаций 2 раза в сутки.

По мере введения в рацион питания детей прикорма и взросления - частота стула становится реже.

Бристольская шкала форм кала

Существует Бристольская шкала форм кала. С помощью этой шкалы можно понять на сколько задержан или ускорен транзит каловых масс по толстой кишке.

При этом Тип 4 и Тип 3 рассматриваются как вариант нормы. 

Бристольской шкалой норм кала мы можем пользоваться лишь для определенной возрастной группы детей, не ранее чем с 1,5 – 2 летнего возраста.

До 1,5 летнего возраста в силу определенных физиологических причин, связанных с более частыми дефекациями, Бристольская шкала норм кала не даст нужной информации. 

Классификация запоров

Единой классификации запоров на сегодняшний день не существует, так как классифицировать это состояние можно по разным параметрам.

По происхождению – функциональные или органические запоры.

По течению – острые, когда запор беспокоит ребенка до 3-х месяцев или хронические, запоры отмечаются дольше 3-месячного интервала.

По механизму развития – кологенные и проктогенные.

По стадии течении – декомпенсированные, субкомпенсированные и компенсированные.

В зависимости от этиологических и патогенетических признаков: алиментарные, неврогенные, инфекционные, воспалительные, психогенные, гиподинамические, механические, токсические, эндокринные, медикаментозные, вследствие аномалии развития толстой кишки, вследствие нарушений водно-электролитного обмена. 

Механизмы формирования запоров

Можно выделить два механизма формирования:

Кологенный запор – замедление транзита каловых масс по всей толстой кишке.

Проктогенный запор – затруднение опорожнения ректосигмоидного отдела толстой кишки, без нарушения транзита.

Расстройства могут быть комбинированными.

Причины кологенных запоров

Причины кологенных запоров могут быть органическими и функциональными.

Органические причины:

·      Врожденные аномалии толстой кишки:

(болезнь Гиршпрунга, долихоколон, долихосигма, удвоение толстой кишки, мегаколон, подвижная слепая кишка, подвижная сигма, при спланхоптозе)

·      Механический:

развивается из-за препятствия на пути кала: воспалительные спайки, опухоли, лимфатические узлы.

·      Нервно-мышечные нарушения:

гипоганглиоз, воспалительная нейропатия и дегенеративная лейомиопатия (возможные причины хронических запоров с замедленным транзитом) 

Причиной, запоров при нервно-мышечных заболеваниях (спинально-мышечная атрофия, болезнь Дюшена) - является нарушение сокращения мышц брюшного пресса и диафрагмы.

Возникает:

·       недостаточная микроциркуляция в стенке кишечника с нарушением процессов её сокращения,

·       гипотония или атрофия мышц, участвующих в акте дефекации.

Функциональные причины

Неврогенный/ Психогенный характер

·       дискинетический (первичная дискинезия кишечника, морфофункциональная незрелость, вследствие подавления физиологических позывов на дефекацию, при психическом перенапряжении)

·       рефлекторный (вторичная дискинезия при различных заболеваниях, прежде всего органов пищеварения)

·       вследствие органических неврологических заболеваний (невриты, миелиты, прогрессирующий паралич, аномалии нервной системы, поражение спинного мозга)

Другие причины:

·       алиментарный, вследствие длительной щадящей диеты

·       заболевания, протекающие с мышечной гипотонией (рахит, миастения, склеродермия)

·       эндокринный (гипотиреоз, гиперпаратиреоз, сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность и др.)

·       метаболические (гипокалиемия, гиперкальциемия, ацидоз)

·       инфекционные (южноамериканский трепаносомоз или болезнь Шагаса, дизентерия и др.)

·       токсический (при отравлении свинцом, ртутью, таллием, при избыточном приёме никотина, чая, какао)

·       медикаментозный (спазмолитики, М-холинолитики, блокаторы кальциевых каналов, антидепрессанты, миорелаксанты, противосудорожные препараты)

Важно задавать вопросы родителям на приёме для того, чтобы найти причину запора и скорректировать этот причинный фактор. 

Причины проктогенных запоров

Можно разделить на органические и функциональные причины.

Органические причины

·       аганглиоз (болезнь Гиршпрунга) – когда есть ультракороткий сегмент в анальной области у ребенка. Проявления запора прогрессируют в связи с возрастом ребенка. Чаще обращаются к врачам в возрасте 5-7 лет.

·       стеноз ануса

·       аноректальные пороки развития

Функциональные причины

·       Дисфункция мышц тазового дна, в том числе обструкция выходного отверстия (диссенергия тазового дна – anismus)

·       Повышение порога возбудимости рецепторов слизистой прямой кишки к наполнению

·       Изменение резервуарной функции прямой кишки 

·       Спазм внутреннего сфинктера

·       Идиопатический мегаколон или мегаректум 

·       Болезненные расстройства ануса (трещины, дерматит)

Нормальная дефекация – это синхронная работа: гладкой мускулатуры кишечника, внутреннего сфинктера, пуборектальной петли и мышц тазового дна.

Диссинергическая дефекация – нарушение синхронизации: спазм внутреннего сфинктера, спазм пуборектальной петли, недостаточное расслабление мышц тазового дна. Всё это ведет к нарушению эвакуации из прямой кишки.